別記様式第５の４（第19条関係）
指定申請書
平成○年○月○日
いわき市長 清水 敏男 様
株式会社○○○○
代表取締役 ○○ ○○
東日本大震災復興特別区域法第40条第１項に規定する指定を受けたいので、東日本大震 災復興特別区域法施行規則第19条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記 １．法人の名称及び代表者の氏名
株式会社○○○○ 代表取締役 ○○ ○○
２．法人の本店又は主たる事務所の所在地
いわき市平字○○△△番地（いわき第○復興産業集積区域）
３．設立年月日
平成○○年○月○日
４．指定法人事業実施計画（別紙）
40 条 記載例
（別記様式第５の４）
法 人 の 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 を 記 載 し、代表者印を押印 してください。
商業登記簿に記載されている設立年月日 を記載してください。
住所と併せて、本店又は主たる事務所が所在する復興産業集積区 域の名称（注）も記載してください。
（注）記載する住所は、市が認定を受けた復興産業集積区域内に 限ります。復興産業集積区域については、別掲の一覧表を ご確認ください。また、同一覧表にて、復興産業集積区域 の名称についてもご確認ください。
本指定申請書に、
①定款(写し、奥書あり)及び登記事項証明書(原本)又はこれに準ずるもの
②指定法人事業実施計画書（別記様式第５の４（別紙））
③指定要件に関する宣言書（別記様式第５の５）
④その他参考となる事項を記載した書類（会社概要、事業概要を掲載したパン フレットなど）
以上を添えていわき市に提出してください。
いわき市は、申請書を受理した日から原則として１ヶ月以内に、「指定する」又は「指 定しない」を決定することとなっています。
また、指定された場合には、事業者名、住所、指定の内容等が公表されます。指定 が取り消された場合も同様に公表されますので、あらかじめご留意ください。
別記様式第５の４（別紙）（第19条関係）
指定法人事業実施計画書
１．実施する復興推進事業（以下「事業」という。）の内容
計画の柱 医療関連産業 業 種 食料品製造業 資 本 金 ○,○○○万円
従業員数 ○○○人 (内いわき市内○○人)←他にも事業所がある場合は市内の従業員数記入
事業内容
ふくしま産業復興投資促進特区に掲げる柱「医療関連産業」の内容に沿って、○○
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
○○○○○を実施するもの。
２．事業の実施場所
いわき市平字○○△△番地（いわき第○復興産業集積区域） いわき市勿来町○○△△番地（いわき第○復興産業集積区域）
40 条 記載例
（別記様式第５の４（別紙） ）
◆計画の柱
ふくしま産業復興投資促進特区に掲げる柱、具体的には①輸送用機械関連産業、②電子機 械関連産業、③情報通信関連産業、④医療関連産業、⑤再生可能エネルギー関連産業、⑥ 食品・飲料関連産業、⑦地域資源活用型産業のいずれかを記載してください。※複数記載 可
◆業種
ふくしま産業復興投資促進特区における上記「柱」のそれぞれにて、「集積を目指す」と した業種名を記載してください。※複数記載可
◆資本金
資本金の額を記載してください。
◆従業員数
従業員数を記載してください。
◆事業内容
記載例にならって、ふくしま産業復興投資促進特区の計画に沿った事業内容であることを 端的に説明してください。※「計画の柱」、「業種」について複数記載した場合には、それ ぞれについて、段落を分けて記載してください。
「１．」に記載した事業を行う本店、工場、事業所その他これらに類する施設の住所を全て記 載し、当該住所地が該当する復興産業集積区域の名称も記載してください。
※復興産業集積区域の名称については、別掲の一覧表から住所地が該当する区域を検索して 記載してください。なお、税制上の特例措置が受けられるものは、復興産業集積区域内の 住所地に限られます。
３．指定法人事業実施計画期間及び希望する指定の有効期間
①指定法人事業実施計画期間
平成○年○月○日～平成△年△月△日
②希望する指定の有効期間 平成△年△月△日まで
４．事業の用に供する機械及び装置、建物及びその附属設備並びに構築物の取得又は製作若しくは建設
（以下「設備投資」という。）に関する計画
（１）指定法人事業実施計画期間全体における設備投資予定額 総計１，０００.０百万円
◆①指定事業者事業実施計画期間の期間満了日と、②希望する指定の有効期間は、基本 的には同じ（イコール）になります。
◆①指定事業者事業実施計画期間の期間開始日は、指定申請を行った日から起算して概 ね１ヶ月以降の任意の日に設定してください。
◆期間満了日（指定の有効期間）は会計年度の末日としてください。
◆期間満了日（指定の有効期間）は期間開始日から１９年を経過する日の属する会計年 度の末日としてください。
※指定の有効期間内において課税の特例の適用があり、実施状況報告書の提出などの義 務が発生します。
（２）年度別内訳
（イ）平成２４年度
（ⅰ）設備投資予定額 小計５００.０百万円
（ⅱ）内訳
設備名 設置予定地 取得予定 年月日
取得予定
価額 用途 事業内容
冷凍施設（建 物付属設備）
い わ き 市 平 字 ○ ○ △ △ 番地（いわき 第 ○ 復 興 産 業集積区域）
平 成 24 年 10 月24日
250,000,000 円
加 工 前 の 原 材 料 の 冷 凍 保存
サ プ リ メ ン ト 向 け 原 材 料 の 冷 凍 保 存
可 動 式 リ フ ト（機械及び 装置）
い わ き 市 平 字 ○ ○ △ △ 番地（いわき 第 ○ 復 興 産 業集積区域）
平成25年1月 10日
250,000,000 円
原 材 料 及 び 関 連 資 材 等 の移動・運搬
サ プ リ メ ン ト 向 け 原 材 料、関連資材 の移動・運搬
（ロ）平成２５年度
（ⅰ）設備投資予定額 小計５００.０百万円
（ⅱ）内訳
設備名 設置予定地 取得予定 年月日
取得予定
価額 用途 事業内容
冷蔵施設（建 物付属設備）
い わ き 市 平 字 ○ ○ △ △ 番地（いわき 第 ○ 復 興 産 業集積区域）
平成25年7月 28日
500,000,000 円
加 工 後 の 原 材 料 の 冷 蔵 保存
サ プ リ メ ン ト 向 け 原 材 料 の 一 時 冷 蔵保存
指定を受けようとする事業年度に、事業の用に供す るために取得等をした機械又は建物等の取得価格 が３億円以上（中小企業者等は３，０００万円以上） であること、又は３億円以上（中小企業者等は３， ０００万円以上）になると見込まれることが指定の 要件となります。
①設備名と取得予定価格
可能な限り、取得時に固定資産台帳へ記載する内容と同じ内容を記載してくだ さい。
②設置予定地
設備の設置を予定する住所を記載してください。また、住所と併せて、復興産 業集積区域の名称も記載してください。
③取得予定年月日
事業の用に供することとなる予定年月日を記載してください。
④用途
可能な限り、明確・簡潔に記載してください。
指定事業者事業実施計画期間（前記３－①）が３事業年度以上の場合には、（ハ）、
（ニ）・・・と続けて記載してください。なお、予定の記載で構いません。
５．事業の実施に要する資金の総額及びその内訳並びにその資金の調達方法に関する計画
（１）指定法人事業実施計画期間全体における事業の実施に要する資金の見込額 総計１，８００.０百万円
（２）年度別内訳
（イ）平成２４年度
（ⅰ）事業の実施に要する資金の見込額 小計８９０.０百万円
（ⅱ）内訳
資金調達先見込 見込額 資金調達方法見込
○○銀行○○支店 700,000,000円 銀行借入
㈱○○○○ 190,000,000円 自己資金
（ロ）平成２５年度
（ⅰ）事業の実施に要する資金の見込額 小計９１０.０百万円
（ⅱ）内訳
資金調達先見込 見込額 資金調達方法見込
○○銀行○○支店 700,000,000円 銀行借入
□□□□ 210,000,000円 個人借入
銀行借入、個人借入、自己資金、社債発行等、資金調達方法の見 込み及び資金調達見込額等について記載してください。
指定事業者事業実施計画期間（前記３－①）が３事業年度以上の場合には、（ハ）、
（ニ）・・・と続けて記載してください。なお、予定の記載で構いません。
「１．」に記載した事業の実施に要する資金の見込み額を記載して ください。
６．東日本大震災の被災者である労働者の雇用及び当該労働者に対して支給する給与等に関する計画
（１）指定法人事業実施計画期間全体における雇用予定者数 総計１００人
（２）（１）の雇用者に対して支給する給与等の支給予定額 総計８００.０百万円
（３）年度別内訳
（イ）平成２４年度
（ⅰ）雇用予定者数 小計９０人
（ⅱ）給与等の支給予定額 小計３９０.０百万円
（ⅲ）内訳
事業所所在地 予定雇用者数 給与等の支給予定額
いわき市平字○○△△番地 ６０人 260,000,000円 いわき市勿来町○○△△番地 ３０人 130,000,000円
（ロ）平成２５年度
（ⅰ）雇用予定者数 小計１００人
（ⅱ）給与等の支給予定額 小計４１０.０百万円
（ⅲ）内訳
事業所所在地 予定雇用者数 給与等の支給予定額
いわき市平字○○△△番地 ７０人 280,000,000円 いわき市勿来町○○△△番地 ３０人 130,000,000円
「東日本大震災の被災者である労働者」とは、次に掲げる者をいいます。
①平成２３年３月１１日において特定被災区域内（特定被災区域には、いわき市全域が含 まれます）に所在する事業所に雇用されていた者
②平成２３年３月１１日において特定被災区域内（特定被災区域には、いわき市全域が含 まれます）に居住していた者
各事業年度の合計人数（延べ人数）ではなく、計画期間内にお ける東日本大震災の被災者である労働者の予定雇用数につい て記載してください。
例）Ｈ24 年度：90 人、Ｈ25 年度：100 人（90 人継続雇用）
⇒総計 100 人
雇用予定者数には、「東日本大震災の被災者 である労働者」のみの人数を記載してくだ さい（該当しない労働者の人数を除いて記 載してください）。
なお、被災者を５人以上雇用し、かつ給与 等支給額の総額が１，０００万円以上であ ることが要件となります。
指定事業者事業実施計画期間（前記３－①）が３事業年度以上の場合には、（ハ）、
（ニ）・・・と続けて記載してください。なお、予定の記載で構いません。
≪重要≫
① 指定申請の際に提出した「指定事業者事業実施計画書」に記載のある
内容について変更が生じた場合には、遅滞なくいわき市へ届け出てくだ
さい。
ただし、軽微な変更であり、①事業内容と、②事業の実施場所が同一
であれば、 「指定事業者事業実施計画書」の変更は不要です。
② 積み立てられる再投資等準備金については、機械又は建物等に再投資
等を行った事業年度においてはその支出額と同額を、指定の日以後１０
年が経過した日を含む事業年度（基準年度）以後の各事業年度において
は基準年度の準備金残高の１０分の１を、それぞれ取り崩して益金に算
入することとなります。
別記様式第５の５（第19条関係）
指定要件に関する宣言書
平成２４年○月○日
いわき市長 清水 敏男 様
株式会社○○○○
代表取締役 ○○ ○○
当社は、東日本大震災復興特別区域法第40条第１項に規定する指定を申請するに当たり、 東日本大震災復興特別区域法施行規則第17条各号に掲げる指定法人の要件に該当すること を宣言します。
40 条 記載例
（別記様式第５の５）
法人の名称及び代表者の氏名を記 載し、代表者印を押印してくださ い。
≪重要≫
東日本大震災復興特別区域法施行規則第 17 条各号に掲げる指定事業者の要件
① 「ふくしま産業復興投資促進特区」の認定の日（Ｈ24.4.20）以後に設立された法人であ ること。
② 「ふくしま産業復興投資促進特区」に記載された事業のみを行う法人であること。
③ 「ふくしま産業復興投資促進特区」で定められた復興産業集積区域内に本店又は主たる 事務所を有する法人であること。
④ 再投資準備金を積み立てようとする事業年度又は連結事業年度において、「ふくしま産業 復興投資促進特区」に定める復興産業集積区域外に事業所等を保有しないこと。
⑤ 指定を受けた事業年度に事業の用に供するために取得等をした機械又は建物等の取得価 格が３億円以上（中小企業者等は３千万円以上）であること、又は３億円以上（中小企業 者等については、３千万円以上）になると見込まれること。
⑥ 東日本大震災の被災者である労働者を５人以上雇用し、かつ、支給する給与等の支給額 の総額が１千万円以上であること。
⑦ 指定に係る復興推進事業（産業集積の形成及び活性化を図ることを通じて東日本大震災 により多数の被災者が離職を余儀なくされ、又は生産活動の基盤に著しい被害を受けた地 域における雇用機会の確保に寄与する事業）を行うことについての適正かつ確実な計画を 有すると認められること。
⑧ 指定法人事業実施計画が認定復興推進計画に適合するものであること。
⑨ 指定に係る復興推進事業が円滑かつ確実に実施されることが見込まれるものであるこ と。
⑩ 指定に係る復興推進事業を安定して行うために必要な経理的基礎を有すること。
